En matière de sevrage aux benzodiazépines, la substitution est le terme que l'on utilise pour décrire le fait de substituer une dose équivalente d'une benzodiazépine à demi-vie longue à une benzodiazépine à demi-vie courte. On peut décider, sans intention de sevrage, de procéder à une substitution en raison de l'apparition d'un phénomène de manque entre les doses (fréquent chez les usagers à long terme de benzodiazépines à demi-vie courte ou moyenne, il se manifeste le plus souvent par une forte anxiété ou des attaques de panique qui font l'objet d'un mauvais diagnostic et conduisent au maintien ou à l'augmentation de la benzodiazépine alors qu'un sevrage serait nécessaire). Surtout, la substitution est souvent une étape préalable au sevrage. En effet, le sevrage est bien plus aisé à partir d'une benzodiazépine à demi-vie longue, parce que la concentration de la benzodiazépine dans le sang reste stable au fil du temps. Par ailleurs, on n'ajoute pas le manque nécessairement causé par le sevrage à un manque préexistant (le manque ressenti entre les doses lors de la prise de benzodiazépines à demi-vie courte).
Dans les pays anglo-saxons, on utilise principalement le Valium (diazepam) pour le sevrage. En réalité, toutes les benzodiazépines à demi-vie longue (36 à 200 heures) peuvent servir à la substitution et au sevrage : le Lysanxia (prazepam), le Nordaz (nordazepam), ou le Tranxène (clorazépate). Actuellement, les benzodiazépines que l'on utilise majoritairement en France, dans le cadre d'un sevrage lent, sont le Valium (diazepam) et le Lysanxia (prazepam). Dans le groupe Yahoo de soutien au sevrage aux benzodiazépines, la plupart des membres font leur sevrage à partir du prazepam, mais certains utilisent le diazepam. L'avantage de ces deux molécules est qu'elles ont de fortes vertus hypnotiques - l'inconvénient étant qu'elles ont une action sédative assez importante. Par ailleurs, il faut mentionner un avantage pratique non négligeable : tant le diazepam que le prazepam sont disponibles en gouttes en France, ce qui permet par la suite un sevrage très fin et adapté aux besoins et contraintes de chacun.
De façon générale, on a tendance à considérer la substitution comme un passage difficile, car il s'agit d'une forme de sevrage (on abandonne la benzodiazépine d'origine), mais la plupart des gens qui sont passés par la case substitution l'ont fait sans ressentir trop de difficultés et parfois même en en retirant un certain bénéfice (une moindre anxiété notamment, et un meilleur sommeil). Il existe de très rares cas d'intolérance au diazepam ou au prazepam, mais de nombreuses réticences psychologiques en revanche, qui feront hélas renoncer certains, alors même que la substitution est souvent la solution à une situation bloquée (tolérance, effet de sevrage entre les doses).
La clef d'une substitution réussie est là encore le temps et la patience, puisque les effets de la substitution ne se font sentir qu'après quatre semaines de stabilisation (après substitution totale). Il peut donc y avoir une dégradation de l'état du patient en phase de substitution pendant les premières semaines, mais cet état s'améliore la plupart du temps à l'issue de ces quatre semaines. D'autres fois, on l'a vu, la substitution est bénéfique dès les premiers jours.
Le calcul des équivalences :
La première étape de la substitution est naturellement le calcul de la dose de benzodiazépine à demi-vie longue qu'il faudra substituer à la benzodiazépine à demi-vie courte ou moyenne. Un tableau d'équivalence des principales benzodiazépines au diazepam, extrait du manuel Ashton, est disponible à la page d'accueil du site.
Pour une liste moins exhaustive des benzodiazépines, et de leur équivalence au diazepam, vous pouvez vous reporter au tableau de TRAP :
Les troubles cognitifs dont souffrent certains usagers de benzodiazépines rend souvent nécessaire l'aide de son médecin ou de l'entourage pour le calcul des équivalences. N'hésitez pas à les solliciter si vous vous trouvez dans cette situation. Vous pouvez également faire appel à un modérateur de l'équipe Yahoo.
Méthodes de substitution : rythme et répartition des prises dans la journée
De la même façon que pour le sevrage, la méthode de substitution est acceptable à partir du moment où la substitution est faite progressivement (en substituant fraction par fraction la benzodiazépine à demi-vie longue à la benzodiazépine d'origine), et il n'y a pas de méthode idéale qui conviendrait à tous les profils. La seule méthode de substitution à déconseiller formellement est une substitution brutale (abandon de la benzodiazépine d'origine au profit de la nouvelle benzodiazépine) qui expose le patient à un syndrome de sevrage, malgré l'introduction de la nouvelle benzodiazépine.
En matière de substitution, deux écoles s'opposent. Certains, suivant le Professeur Heather Ashton, préfèrent faire une substitution lente (sur plusieurs semaines). En effet, ils partent du principe que la substitution est fondamentalement un sevrage et que, par conséquent, l'arrêt de la benzodiazépine d'origine doit se faire aussi lentement que possible, même s'il est ajouté une nouvelle benzodiazépine en parallèle.
Par ailleurs, le Professeur Ashton conseille la substitution d'une dose à la fois lorsque la benzodiazépine à demi-vie courte est absorbée en plusieurs prises dans la journée. Ceci permet d'éviter une trop forte somnolence dans le cas où la benzodiazépine substituée aurait une forte action hypnotique, ainsi que de trouver la dose équivalente appropriée à chaque individu. Des exemples de substitution suivant la méthode Ashton sont disponibles dans son manuel.
De son côté, le Dr Reg Peart, suivi par un grand nombre de groupes de soutien anglo-saxons considèrent qu'il est préférable d'aller plus vite, ce qui permet à la benzodiazépine à demi-vie longue de devenir pleinement active plus rapidement et surtout d'éviter de développer une tolérance à cette benzodiazépine en cours de substitution.
Cette méthode a l'avantage d'une plus grande rapidité - elle permet d'accélérer l'étape parfois difficile de la substitution et d'arriver plus rapidement à la phase de stabilisation (qui intervient quatre semaines après substitution totale).
A nouveau, des méthodes alternatives de substitution sont également acceptables, dans la mesure où les équivalences moyennes sont respectées et où la substitution n'est pas effectuée brutalement.